系别

专业

出生年月

家庭地址、邮编、电话

退学 原因

学生本人签名：                年   月   日

学生家长意见

年   月   日

辅导员意见

                                签名                    年   月   日

院系领导意见

                                签名                    年   月   日

教务处意见

                                签名                    年   月   日

主管 校领导意见

                                签名                    年   月   日